排便コントロールのアプローチ

神山　そうですね。第一に「ご本人が何に困っているのか」「その困った点を解消してさしあげるにはどうすればいいか」と考えながら、患者さん一人ひとりに個別のアセスメントをしていくことが大切だと思います。排便障害には、表1のような4つの要因が考えられますので、「3日お通じがないから下剤を投与しなければ」と短絡的に考えるのではなく、これらのどこに原因があるのかを、できるだけ総合的な視点で見ていただきたいですね。アセスメントは、決して難しいことではありません。まずは、患者さんの排便の状況を記録していくことが第一歩です。

神山　まず第一に、いちばん簡単な方法は便のかたち（性状）を記録することですね（図1）。便は、大腸の中を移動する時間が長いほど、水分が吸収されて硬くパサパサになります。また、大腸内の水分の吸収作用がうまく機能していないと、水様便がそのまま排泄される下痢の状態になります。たとえ排便周期が長くても、適度な硬さの普通便が出ていれば問題ありません。何日かお通じがなくて下剤を服用した結果、水様便が出たとすれば、下剤の量は減らすべきでしょう。便の性状で大切なのは硬さで、量については、多・中・少の3段階程度を簡単に記録するだけでかまいません。水分量によって便の量は変化します。たとえば、多量の水様便があったとしても、水分が吸収されたあとの硬い状態では大豆分くらいになっています。ですから、多いか少ないかよりも、「その便がどのような状態で、どれくらいの時間をかけて排泄されたか」ということが重要なのです。
第二に行っていただきたいのは、腹部の触診です。まずは、高齢者の方と接する中で、今日はいつもより張っているなとか、ゴロゴロいう音がいつもより少ないな、というふうに、日々の違いを感じてみてください。興味を持って触っているうちに、経験で様々なことがわかってくると思います。病院でも、僕ら医師より、毎日同じ患者さんに接している看護師のほうが、「たまっているのは便かガスか」とか「腸のこの辺りまで便がきているな」といったことを、触診を通じてより正確に把握できることが多いのです。触診を兼ねてお腹のマッサージをしているうちに、腸がぐるぐるっと動いてお通じが楽に出ることもありますので、ぜひ実践していただきたいですね。
第三は、食事内容の検討です。口から入ったもののうち、消化しきれなかったものや食物繊維などが便のもとになりますので、便のもととなるものをいつ、どの程度摂っているか、記録しておくことは大切です。たとえば、ある日、食事にひじきの煮物を食べたとして、その3日後にひじきが出てくれば、その方の排便周期は3日くらいだと予測がつきますね。食べたものを把握しつつ、便の中身をみれば、患者さんの腸の動きがわかるのです。
以上3つを基本的なアセスメントとしますと、看護師・准看護師の資格を持っている方であれば肛門に指を入れて、便が肛門の近くまで来ているかどうか診る直腸肛門診を行っていただけるとさらによいと思います。出る前の便の性状もわかりますし、便失禁の原因となる嵌入便があるかどうかをチェックするのに、最も有効な方法ですから。

神山　そうです。毎日記録を取ることで、ご本人の排便のリズムもわかってきますし、問題点が明確になりますから。問題点がわかれば、スタッフどうしで相談しあって改善のためのアプローチを検討することができます。たとえば、毎回泥状便や水様便しか出ていなければ、毎日投与していた下剤の量を3日に1度にする。あるいは、半分にしてみる。それを1～2週間続けて引き続き記録を取り、アプローチの前後で変化を見ます。状況が改善されていれば、そのアプローチは正しかったことになります。まずは、仮説を立てて、実際に試してみること。その上で、記録を通じて効果の有無を評価していくことが大切です。

神山　もちろん、いきなり止めるのではなく、段階的に減らして様子を見るべきです。排便日誌を見せながら、医療スタッフと相談して減らしていくとよいでしょう。日々の記録があれば説明もしやすくなりますし、ご家族や看護師との間に角が立つことも避けられるのではないでしょうか。介護スタッフの働きかけによって、不必要な下剤は必ず減らせると思います。
介護スタッフの方にとっていちばん心配なのは、下剤を減らすことで腸閉塞や腹膜炎といった重篤な疾患を引き起こすのではないか、という点だと思います。しかし、これらの疾患と下剤の量には、実はほとんど相関関係がありません。もちろん、顔色が悪い、呼吸が苦しそう、といった体調の変化が見られる場合はすぐに医師の判断を仰ぐべきですが、そういう「異常事態」とご本人のふだんの生活とは、分けて考えるべきです。ご本人がいつも通りお元気であれば、異常事態を心配して機械的に下剤を投与するよりも、ご本人のQOL（生活の質）を優先させるべきだと思います。不必要な下剤の服用を強いられて常に下痢の状態になれば、ご本人が不快なだけでなく、かぶれなど深刻なスキントラブルの原因にもなりますから。

神山　その通りです。学会などで「経管栄養に寒天を混ぜることで下剤を減らすことができた」といった事例をよく聞きますが、僕にいわせれば、それは「寒天」が効いたというより、その施設のスタッフの方々が、排便障害に関心を持って取り組んだからこそ状況が改善された、ということだと思います。記録を取りながらアプローチを重ねていくと、自然に問題点が見え、今までのやり方を変えていくことにつながるのです。ノウハウだけを機械的に取り入れてもよくはならないと思います。
私たちの胃腸は、原始的なリズムに左右されています。生きている以上、身体は他の動物と同様、何らかのリズムを持って動いているはず。排便障害のアセスメントは、障害の原因を探し、その自然なリズムを見つける作業です。ですから、スタッフが関心を持ってアセスメントを続けるだけで、ほとんどのケースがよい方向へ向かっていくのです。
身体や健康を家にたとえると、排泄の問題は「鬼門」にあたると日本赤十字病院泌尿器科部長の本間之夫先生がおっしゃっていて、僕はとても感銘を受けたことがあります。昔から、鬼門、すなわち東北の方角には便所が設けられてきました。みんな、玄関やゲストルームは飾るけれど、あまり人に見せたくない鬼門の部分は放っておきがちです。しかし、本当はここをしっかりケアすることでこそ、人間の生活が豊かになるのではないかと。
介護スタッフの方は、患者さんの「鬼門」であり、しかも最も大切な人間の尊厳の部分を扱っているのです。大変な作業ではありますが、関心を持ってアセスメントに取り組んでいただければと思います。