排便コントロールのアプローチ

神山　排尿に関する研究や治療に比べて、排便の研究は立ち遅れています。排便における正常と異常の境界からして、非常に曖昧なのです。 　便秘についていえば、臨床的には、4日以上便が出ない状態と定義されることがあります。しかし、排便周期には個人差がありますので、これはあくまでも便宜上の定義です。たとえば、毎日排便があっても、排便困難や残便感などの症状が強ければ対策が必要ですし、たとえ1週間排便がなくても、すっきり排便できて本人が困っていなければ、異常とはいえません。
「毎日便が出ないと不健康である」という考え方そのものに、実は根拠がないのです。昨今の健康ブームも手伝って、「便秘ではないか」ということに、皆さん神経質になりすぎているのではないかと感じますね。
私たちは直腸の内視鏡検査をすることもよくありますが、この検査の際、「宿便」といわれる硬い便が大腸内にコロコロとあるのを時折見かけます。しかしながら、そのような人達に必ずしも便秘に伴う症状があるかというと、決してそんなことはありません。宿便という言葉は、「宿便性潰瘍」という病名からできた言葉で、たしかにこの病気の患者さんの腸内を見ると硬い便があるのですが、宿便があると言うことだけでこの病気は成立しないのです（たとえば血行障がいや全身的な衰弱などが関わって、この病態になると考えられています）。しかし、一般には「宿便が腸内にあると悪さをする」と信じられるようになってしまいました。宿便を出せば健康になるかというと、それはありえません。あっても健康に生活している人がいる以上、その理論は成り立たないわけです。
大切なのは本人にとって適切な排便のリズムを見つけること。「3日間便が出ないから異常」と短絡的に考えるのではなく、排便困難や不快な残便感、下痢、モレなど、排便に関して本人が苦痛に感じている問題のすべてを「排便障がい」としてとりあげ、個別の対策を立てることが大切です。

神山　医師の間でも、「出ないよりは、出すにこしたことはない」という理論がまかり通ってきましたから、入院患者さんに3日～4日排便がなければ下剤を用いる、ということが日常的に行われています。しかし、排便周期の個人差を考えずに、「すべての人がコンスタントに出さなければならない」として一律に下剤を投与するのは、むしろ乱暴な考え方だと思います。たしかに、排便周期が一定であるほうが、管理する側にとっては楽であるかもしれません。しかし、患者さんの側に立った行為とはいえません。もちろん、下剤を使うべき症例はありますが、一人ひとりの状況を配慮せず画一的に処方されているケースが多いのではないかと思います。
また、内服の下剤であれば、効果が現れるのは12時間から18時間程度ですから、投与から1日たっても便が出なければ、投与された下剤は無効であったと考えられます。3日に一度、排便が見られている人であれば、毎日下剤を使う必要はないわけです。（なかでも刺激性の下剤は耐性の問題もありますので）不要な下剤はなるべく省くようにはたらきかけるべきです。では、何を基準に排便コントロールを行うかというと、便の性状を見ながら下剤の量を調節することです（図1）。無理なく排便でき、後始末も手間がかからないちょうどいい硬さの便を出すことを、排便コントロールの目的とすべきです。下剤を使いすぎて水様便がそのまま排泄される状態は、患者さんにとって決してベストな状態とは言えません。
昔は毎日出ていたのに、今は排便が3日に一度になってしまった。それが気持ち悪いから、下剤をくださいとおっしゃる高齢者の方もいらっしゃいますね。でも、下剤の飲みすぎで下痢をするほうが、よほど腸に悪いのです。まず「出さなければ」という固定観念を捨てていただき、安心のための「下剤中毒」から脱することがむしろ大切です。

神山　排便のコントロールは、介護スタッフにこそできることです。排便の状態を通して、一人ひとりの患者さんの全身状態を医療スタッフに伝えることが、とても大切だと思います。特に、便の性状を排便日誌に記録することは、ぜひ行っていただきたいですね。個別のアセスメントを行うことで、不必要な下剤を減らすことが可能です。
「排便コントロールは難しい」と考えずに、ちょっとでも関心をもってみてください。関心をもてばすぐによくなる。逆に放っておけば悪くもなる。それが排便コントロールだと思います。具体的なノウハウもさることながら、関心をもってアプローチしようという、それだけでも改善につながっていくのです。介護スタッフが最も介入しやすいテーマが排便コントロールなのかもしれないですね。
次号では、引き続き神山先生に具体的な排便障がいのアセスメントについて教えていただきます。