生活習慣の改善による排便ケア

つかまり立ちがやっとで、普段は、車椅子の自走で移動していたFさん。聴覚障害があり、言語によるコミュニケーションは充分に成り立たない状況でした。しかし、Fさんは夜中にベッドから這い出してトイレに行こうとしていました。便秘がちなFさんには下剤が投与されることが多く、水様便によるおむつ（外）漏れも起きていました。

ある晩転倒して、骨折してしまいました。その後、ベッド上で安静を強いられることが多くなりましたが、それでもFさんは自らトイレに向かうことにこだわり続けました。Fさんのこうした行動による事故の再発を心配したスタッフはFさんのベッドに「足がわるいので、トイレに行けません。トイレに行きたいときはナースコールを押して、呼んでください」と貼り紙をしました。しかし、Fさんはこの貼り紙が気に入らなかったようで、腕を伸ばしてこの貼り紙を破ろうとしたため、張り紙の5分の1程度が破れてしまいました。

翌日Fさんのベッドを訪れると、張り紙はもう5分の1程破かれていました。結局Fさんは2～3日かけて、この貼り紙を半分以上破ってしまいました。自分の力でトイレに行き、トイレで排泄することができなくなった自分自身に向けた悔しさの表出だったのかもしれません。 Fさんには、腹部・腰部温罨法・マッサージ療法とこまめなトイレ誘導と排便姿勢の確保のケアを実施しました。毎日決まった時間に、使い捨てのカイロを貼る温罨法と最低10分間のマッサージを施行しました。

実施前後でFさんの腹満や蠕動運動による腸雑音に変化がみられました。ケア実施後に腹満は軽減し、蠕動運動は亢進していました。こうした変化にともない、便がもれる前に、スタッフがFさんの出す排便のサインを察知しトイレ誘導する機会も増えました。

適切なタイミングでトイレ誘導を実施し、安定した排便姿勢を確保する介助の実行により、トイレでの排便が増え、おむつ（外）漏れが減ってきました。トイレでの排便が促進されたことで、便の性状も安定し、水様便が有形便への変化もみられるようになりました。トイレでの排便によって、「便秘軽減」「有形便の排泄」「おむつ（外）漏れ減少」の効果が現れ、トイレでの排泄に強いこだわりをもつFさんのQOLを明らかに向上したといえます。

尿意・便意の表出がなく、定時のトイレ誘導を実践していましたが、排便のタイミングが合わず、トイレでの排便はほとんどみられず、軟便で、おむつ汚染が多く、ときには、シーツや衣類を汚染することもありました。また、足の拘縮がひどく、座位の安定がとれないため、便座での排泄姿勢が確保できていませんでした。つかまり立ちができないので、トイレでのおむつ交換に負担が大きく、二人介助で、一人が抱きかかえ、もうひとりがおむつをあてる方法で対処していました。Kさんに実践した排便ケアプログラムは、温罨法・マッサージ（午前中と午後の2回：各10～20分）、乳酸菌の摂取（毎食後3回ヨーグルトの摂取）、腹臥位療法(午前と午後の2回：各10～30分、たたみの部屋に布団とクッションを用意して実施)、排便パターンに合わせたトイレ誘導（排便日誌の分析とトイレ誘導タイミングの調整）と排便姿勢の確保でした。

定時トイレ誘導を行っていましたが、排便のタイミングが合いませんでした。排便記録をチェックし、午後の時間帯に排便が集中していることがわかりました。午後の時間帯であれば、スタッフにも業務上の余裕があるので、午後の時間帯に集中して温罨法とマッサージ、腹臥位療法を重点的に実践しました。トイレ誘導もただ便座に座ってもらうだけでなく、トイレのなかに入り、腰を便座中央まで深く座らせるように介助し、足を広げ、前傾姿勢がとれるように介助しました。最初は拘縮した足が開かず、足を床に着けることはできませんでした。腹臥位療法の効果で、だんだんに足の拘縮が緩和し、足も少し降りるようになってきました。

スタッフのひとりが食事の時に使う足台を2つトイレに持ち込みました。足台を置くことで、両足が足台の上に乗り、ふんばる力がかけられるようになりました。また、座位が安定しないので、前かがみになることを怖がって、どうしても身体がのけぞってしまっていましたが、スタッフのひとりが大きなクッションを持ち込み、これを抱いてもらうことにしました。こうしてKさんは、安定した座位で排便の姿勢がとれるようになりました。

最初から排便があったわけではありませんが、適切な排便姿勢でゆっくり時間をとってあげていると、ある日排便がありました。Kさんはつま先に力を入れてしっかりいきんでいました。トイレで排便があった瞬間、Kさんはスタッフの顔を覗き込み微笑みました。スタッフ同士「Kさんがトイレで排便したよ」と伝え合い、スタッフみんなで喜びました。Kさんの午後の排便は習慣化していきました。

介護副主任は「わたしたちが今までしていたトイレ誘導は、業務の流れでしかなかった。ただ、トイレに連れて行っておむつを交換していただけです。トイレ誘導の本来の目的を見失っていました。」とおっしゃってくださいました。「正しい排便姿勢を提供する」ことの重要性があらためて見直されました。排便ケアプログラムの終了時に実施したスタッフアンケートでもKさんの評価で、高いポイントが集中したのは、「笑顔が増えた」「（自ら発する）言葉が増えた」の項目でした。トイレで排便する習慣を取り戻したことで、KさんのOQLと生活意欲は向上したといえます。

Iさんはとても神経質な方で、特に排便に強いこだわりをおもちでした。毎日規則的に排便がないと一日中いらいらされていました。排便のなかった日には、夕食後スタッフにラキソベロンの投与を希望します。「今日は便秘がひどいので20滴ください」というように量もご自分で決めて要求します。担当の医師も、「Iさんは排便マニアです。便秘の症状についても、下剤に関してもよく勉強しているので、20滴を上限に、希望どおりに投与してください」という指示を出していました。

排便を自分でコントロールしているつもりのIさんにとって失敗は許されません。Iさんは車椅子の使用によってトイレでの排泄は自立していましたが、マヒがあるため、動作には時間がかかります。時々下剤が効きすぎて、トイレに間に合わず、リハビリパンツから下痢便がもれてしまいます。Iさんにとって、便失禁のダメージは大きく、それが原因で2～3日ふさぎこんでしまうこともありました。

Iさんのプログラムは、腰部・腹部温罨法・マッサージ、乳酸菌の摂取と排便体操です。排便体操は、寿里苑の理学療法士である小澤主任が考案しました。小澤主任は「便秘には運動がいいと一般的に言われていますが、特別養護老人ホームの入所者のADL（日常生活動作）では、散歩や腹筋運動のできる人はほとんどいません。それぞれの対象者ごとに、無理のない、蠕動運動を促進し、腹筋を鍛える体操プログラムを個別に立案しましょう。」とケアカンファレンスで提案してくださいました。こうして、Iさんのための「排便体操プログラム（車いす）」（1回10～20分）がつくられました。

Iさんは、この体操を「お通じがよくなる体操」と呼び、積極的に参加しました。「今日は体操が効いたので、ラキソベロン®はいらない」「今日はヨーグルトがよかったのかな」とラキソベロンの投与を断る日がだんだんに増えてきました。心理的な効果もあったのでしょうが、最終的に酸化マグネシウムなどは毎日服用されていましたが、Iさんのラキソベロン®の服用はほとんどなくなりました。下剤は緩下剤の服用のみに改善されました。排便ケアプログラム終了後のスタッフアンケートでも、「不快感、不安感の減少」「下剤頻度の減少」が高いポイントで評価されました。便秘が減少し、下剤の服用が減り、便失禁も無くなったことで、「排便マニア」と呼ばれたIさんの生活は安定しました。

車いすに座ったまま、身体を起こし、ねじる。

車いすに乗ったまま、健足で床（壁）を蹴って車いすを後ろ向きに飛ばす。（スタッフがIさんの後に立ち車いすを受け止めます。）

介護者と2人で両手を合わせ、押したり、引いたりする。

両足をそろえて上げ、しばらくキープして下ろす。

介護者がIさんのおなかに手を当て、Iさんは息を吸い込みおなかを膨らませて息を吐きながらおなかを引っ込める。