ケア主導の介護現場を目指して

高齢者ケアの現場で現在、何が問題となっていて、解決の糸口はどこにあるのか、全国高齢者ケア協会の鎌田ケイ子先生にうかがいました。

介護保険制度の導入以降、介護施設への入所が介護度優先になったため、現在、特別養護老人ホーム（以下、特養）への新規入所者の平均要介護度が4を超える状況になっています。

介護施設は病院ではありませんが、要介護者の重度化にともない介護職が医療行為をせざるを得ない状況が増えたため、平成22年度から特養に限り、介護職が吸引と胃ろうの一部の医療行為を行うことができるようになりました。しかしそれは、介護職の現場がより大変になったことを意味しています。

重度の要介護者ケアにおいて「食べる」ことと「排泄する」ことは重要な要素です。食事と排泄は生活の基本であり、「口から食べること」、「トイレで排泄すること」ができていれば、生きている実感を持ち続けることができます。また、この2つが適切に行われていれば、肺炎の再発や尿路感染症なども防ぐことができ、廃用症候群へ到ることを避けることもできます。

しかし、介護度が高まったとき、多くの現場で胃ろうが行われていたり、おむつが使われることは珍しくありません。

特に、肺炎などで一旦医療施設で治療を受けた場合、入院前は自分で食べ、トイレに行っていた高齢者が、退院時には胃ろうを造設され、おむつをつけられて帰って来るケースが少なくないのです。そして、退院できたにもかかわらず、胃ろうとおむつによるケアが介護施設でも継続されている現状があります。

肺炎などの病気が治っていても胃ろうやおむつで介護される状態が、高齢者にとって好ましい状態なのでしょうか。「口からはもう食べられない」、「トイレではもう排泄できない」と高齢者や家族が感じたとき、介護の現場は高齢者に、「輝かしい人生を生きている」という生活実感を提供できるのでしょうか。

人は誰でも死に向かって生きています。老化は生理現象であり、病気とは異なるため、医療で治せるものではありません。若者とは生理が違う高齢者が肺炎などの病気になったときに、医療によって症状だけを治すのは果たして自然に則したことなのでしょうか。医療職は患者の命を守ることが使命だと考え、その結果として入院前にはなかった胃ろうやおむつを使われることが、高齢者の生活の質（QOL=Quality Of Life）を損ねていることもあるように思えます。

最も大事なのは高齢者本人がどう生きたいか、どのような生活のもとで死を迎えたいかという意思であり、医療職に死を回避するのではなく、死を支える看取りの医療という視点が必要になっているのです。

しかし、介護の現場では医療に振り回されているのが実情です。前述のように一度病気になって医療行為を受けた高齢者が退院してくると、ADL（Activities of Daily Living=日常生活動作）が1段階落ちていることが少なくありません。 高齢者のQOLを守ろうと思っても、介護職の方々には医療の知識がないため、再び口から食べさせたり、トイレで排泄するためのリハビリをしていいものかを判断することは非常に難しいことです。

たとえば排尿障害に関して、医師が膀胱機能評価から、おむつがやむを得ないのか、泌尿器科の治療が必要なのか、診断しているケースはほとんどありません。理学療法士からトイレに行くためのリハビリの指導もほとんどありません。

介護職は高齢者の生活機能回復とQOLのためにトイレで排泄するリハビリを進めたい気持ちがあっても、もし自分が介助したときに倒れて怪我したらどうすればよいかなどの不安を抱えてしまいます。

そこで必要なのが、介護と看護の連携と協働です。

看護師の方々に考えてもらいたいことは、（1）医療情報をもとに高齢者にとって最適な生活援助は何かを判断すること、（2）介護職に必要な医療や病気の知識の教育、（3）介護職の専門性を尊重することの3点です。

医療も介護も現場の人手不足が問題となっていますが、こうした状況のときこそ介護と看護が連携し、無駄と隙間をなくすことが重要です。